Today's Date
Fecha de Hoy
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M-D-Y
Select the Program that you will participate in
Seleccione el Programa en el que va a participar
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Play with Me (weekly playtime/ juego semanal)
Play with Me (weekly playtime/ juego semanal)
Thursday/Jueves -Pleasant Grove -10am
Friday/ Viernes - Vickery Meadow -10 am
Saturday/ Sábado - UT Dallas Callier Center Richardson -10 am
Fall 2024 programs, location TBD / Otoño localidad por definir
Not sure/ No estoy segura
Tuesday/Martes -Pleasant Grove -10am
Wednesday/ Miércoles - St. Mark Church in Plano - 10 am
Wednesday/ Miércoles -For Oak Cliff -6pm
Thursday/Jueves - UT Dallas Callier Center Richardson -10am
Friday/Viernes -Vickery Meadow Success Center -10am
Thursday/Jueves -Vickery Meadow (Jill Stone Elementary) -10am
Friday/ Viernes - UT Dallas Callier Center Richardson -10 am
Tuesday/ Martes - St. Joseph Church in Richardson - 10 am
Thursday/ Jueves - Virtual - 10 am
Friday/ Viernes - Virtual - 10 am
Monday/ Lunes - Virtual -10 am
Tuesday/ Martes - Virtual -10 am
Wednesday/Miercoles -Vickery Meadow -10am
Monday/ Lunes -St. Mark Church in Plano -10am
Thursday/Jueves -Vickery Meadow Success Center -10am
Thursday/Jueves -Pleasant Grove -10am
Friday/ Viernes - Vickery Meadow -10 am
Saturday/ Sábado - UT Dallas Callier Center Richardson -10 am
Fall 2024 programs, location TBD / Otoño localidad por definir
Not sure/ No estoy segura
Tuesday/Martes -Pleasant Grove -10am
Wednesday/ Miércoles - St. Mark Church in Plano - 10 am
Wednesday/ Miércoles -For Oak Cliff -6pm
Thursday/Jueves - UT Dallas Callier Center Richardson -10am
Friday/Viernes -Vickery Meadow Success Center -10am
Thursday/Jueves -Vickery Meadow (Jill Stone Elementary) -10am
Friday/ Viernes - UT Dallas Callier Center Richardson -10 am
Tuesday/ Martes - St. Joseph Church in Richardson - 10 am
Thursday/ Jueves - Virtual - 10 am
Friday/ Viernes - Virtual - 10 am
Monday/ Lunes - Virtual -10 am
Tuesday/ Martes - Virtual -10 am
Wednesday/Miercoles -Vickery Meadow -10am
Monday/ Lunes -St. Mark Church in Plano -10am
Thursday/Jueves -Vickery Meadow Success Center -10am
Only respond if it is for Play with Me/ Solamente responder si es para Play with Me
Child's First Name
Primer Nombre del Niño
* must provide value
First name only/ Escriba solo el primer nombre
Child's Last Name
Apellido(s) del Niño
* must provide value
If Latino, write child's First and Second Names/Escriba los dos apellidos si los tiene
Child's Date of Birth
Fecha de Nacimiento del Niño
* must provide value
Today M-D-Y
Street, Apartment #, City, , State, ZIPDirección, # de Apartamento, Ciudad, Código Postal
* must provide value
Premature (<37 weeks)
Prematuro
* must provide value
Yes/ Si
No
Weeks PrematureSemanas de Prematuro
Only if child was premature/ Solo si el niño fue prematuro
Child's GenderSexo del Niño
* must provide value
Girl/ Femenino
Boy/ Masculino
Girl/ Femenino
Boy/ Masculino
White/ Caucasian - Blanco/Caucásico Latino/Hispanic - Latino/Hispano Asian - Asiático Black/African American - Negro/Afro Americano Other - Otro White/ Caucasian - Blanco/Caucásico
Latino/Hispanic - Latino/Hispano
Asian - Asiático
Black/African American - Negro/Afro Americano
Other - Otro
Other EthnicityOtra Etnicidad
Has your CHILD participated in the Center for Children and Families' Play with Me program before?
¿Su NIÑO ha participado en Play with Me (Juega Conmigo) en el pasado?
* must provide value
Yes/ Si
No
Have YOU participated in the Center for Children and Families' Play with Me program before with another child?
¿USTED ha participado en Play with Me antes con otro niño?
* must provide value
Yes/ Si
No
Is this your firstborn child?¿Es este su primogénito (primer niño)?
* must provide value
Yes/ Si
No
How many children do you have?
¿Cuántos hijos tiene usted?
Who will be bringing your child to the Program? ¿Quién traerá a su hijo al Programa?
* must provide value
Information of OTHER adult bringing child to the ProgramInformación del OTRO adulto que traerá al niño al Programa
Write name, phone number and email/ Escribir nombre, numero de telefono y correo electronico
What language do you speak at home?
¿Qué idioma hablan en casa?
* must provide value
Spanish/ Español English/ Ingles Both/ Ambos Other/ Otro Spanish/ Español
English/ Ingles
Both/ Ambos
Other/ Otro
Specify Other Language
Especificar Otro Idioma
Only if it applies/ Solo si aplica
In which language do you prefer to receive forms and information?
¿En qué idioma prefiere recibir información y documentos?
* must provide value
Spanish/ Español English/ Ingles Spanish/ Español
English/ Ingles
How did you hear about our Program?
¿Cómo supo de nuestro Programa?
* must provide value
Community Event / Evento en la Comunidad ECI Friends/Family/ Amigos/Familia School/ Escuela Internet Library/ Biblioteca Together We Learn/ Juntos Aprendemos AVANCE Other/ Otro Community Event / Evento en la Comunidad
ECI
Friends/Family/ Amigos/Familia
School/ Escuela
Internet
Library/ Biblioteca
Together We Learn/ Juntos Aprendemos
AVANCE
Other/ Otro
Specify Other Program
Especificar Otro Programa
Only if it applies/ Solo si aplica
Is your child enrolled in another program?
¿Esta su niño inscrito en otro programa actualmente?
* must provide value
Specify Other Program
Especificar Otro Programa
Only if it applies/ Solo si aplica
Has your child been enrolled in another program in the past?
¿Ha su niño participado en otro programa en el pasado?
* must provide value
None/ Ninguno
ECI
School/ Escuela
Early Head Start
Together We Learn/ Juntos Aprendemos
AVANCE
Other
None/ Ninguno
ECI
School/ Escuela
Early Head Start
Together We Learn/ Juntos Aprendemos
AVANCE
Other
Specify Other Program
Especificar Otro Programa
Only if it applies/ Solo si aplica
Has your child received a routine medical exam? ¿Ha tenido su hijo un chequeo médico de rutina?
* must provide value
Yes/ Si
No
Does your child have health insurance?¿Tiene su hijo seguro médico?
* must provide value
Yes/ Si
No
Child's insurance name Nombre del seguro médico de su niño
Only if it applies/ Solo si aplica
Mother's First NamePrimer Nombre de la Madre
* must provide value
First name only/ Escriba solo el primer nombre
Mother's Last NamePrimer Apellido de la Madre
* must provide value
If Latina, write your First and Second Last Names/Si es Latino, escriba su Primer y Segundo Apellido
Mother's AgeEdad de la Madre
* must provide value
Mother's Date of BirthFecha de Nacimiento de la Madre
* must provide value
Today M-D-Y
Mother's Phone NumberTeléfono de la Madre
Include Area Code/ Incluir código de área
Was this child's mother born in the United States?
¿La mamá de este niño nació en los Estados Unidos?
* must provide value
Yes/ Si No
In which country was this child's mother born?
¿En qué país nació la mamá de este niño?
* must provide value
Do you wish to receive program reminders via text? ¿Desea recibir recordatorios del programa por mensaje de texto?
* must provide value
Yes/ Si No
Please provide a phone number for text messages if different from above.Favor de proporcionar su número de teléfono para mensajes de texto solo si es diferente al que ya proporciono.
Do you want to be included in the program's WhatsApp group to receive weekly reminders, resources, and information?¿Quiere ser incluido en el grupo de WhatsApp del programa para recibir recordatorios semanales, recursos e información?
* must provide value
Yes/ Si No
Mother's E-mailCorreo Electrónico de la Madre
* must provide value
Father's First NamePrimer Nombre del Padre
First name only/ Escriba solo el primer nombre
Father's Last NamePrimer Apellido del Padre
If Latino, write your First and Second Last Names/Si es Latino, escriba su Primer y Segundo Apellido
Father's Date of BirthFecha de Nacimiento del Padre
Today M-D-Y
Father's AgeEdad del Padre
Marital StatusEstado Civil
* must provide value
Married/ Casado
Domestic Partner/ Unión Libre
Single/ Soltero
Divorced/ Divorciado
Separated/ Separado
Widowed/ Viduo
I do not wish to respond/ No deseo responder
Married/ Casado
Domestic Partner/ Unión Libre
Single/ Soltero
Divorced/ Divorciado
Separated/ Separado
Widowed/ Viduo
I do not wish to respond/ No deseo responder
Highest Level of Education of Child's MOTHER
Nivel más Alto de Educación de la MADRE del Niño
* must provide value
Elementary/ Primaria
Middle School/ Secuandaria
Some High School/ Preparatoria Incompleta
High School Diploma/GED/ Preparatoria/GED
Some College/ Universidad Incompleta
Associate's Degree/ Instituto de 2 años
Bachelor's Degree/ Título Universitario
Master's/PhD/MD/JD/ Maestría/PhD/MD/JD
I do not wish to respond/ No deseo responder
Elementary/ Primaria
Middle School/ Secuandaria
Some High School/ Preparatoria Incompleta
High School Diploma/GED/ Preparatoria/GED
Some College/ Universidad Incompleta
Associate's Degree/ Instituto de 2 años
Bachelor's Degree/ Título Universitario
Master's/PhD/MD/JD/ Maestría/PhD/MD/JD
I do not wish to respond/ No deseo responder
Highest Level of Education of Child's FATHERNivel más Alto de Educación del Padre del Niño
* must provide value
Elementary/ Primaria
Middle School/ Secuandaria
Some High School/ Preparatoria Incompleta
High School Diploma/GED/ Preparatoria/GED
Some College/ Universidad Incompleta
Associate's Degree/ Instituto de 2 años
Bachelor's Degree/ Título Universitario
Master's/PhD/MD/JD/ Maestría/PhD/MD/JD
I do not wish to respond/ No deseo responder
Elementary/ Primaria
Middle School/ Secuandaria
Some High School/ Preparatoria Incompleta
High School Diploma/GED/ Preparatoria/GED
Some College/ Universidad Incompleta
Associate's Degree/ Instituto de 2 años
Bachelor's Degree/ Título Universitario
Master's/PhD/MD/JD/ Maestría/PhD/MD/JD
I do not wish to respond/ No deseo responder
How many people live in your house? Including yourself and your child¿Cuántas personas viven en su casa? Incluyéndose usted y su niño
* must provide value
Family Members/ Miembros de la Familia
What was the income per week for your household in 2022 (before taxes)?¿Cuál fue el ingreso por semana de su hogar en 2022 (sin impuestos)?
* must provide value
$0-200 ($0 - $10,400 annually)
$201-400 ($10,452 - $20,816 annually)
$401-600 ($20,875 - $31,200 annually)
$601-800 ($31,259 - $41,600 annually)
$801-1200 ($41,677 - $62,400 annually)
$1201-1600 ($62,473 - $83,195 annually)
$1601 ($83,252 annually) or more/ o más
I do not know/ No se
I do not wish to respond/ No deseo responder
$0-200 ($0 - $10,400 annually)
$201-400 ($10,452 - $20,816 annually)
$401-600 ($20,875 - $31,200 annually)
$601-800 ($31,259 - $41,600 annually)
$801-1200 ($41,677 - $62,400 annually)
$1201-1600 ($62,473 - $83,195 annually)
$1601 ($83,252 annually) or more/ o más
I do not know/ No se
I do not wish to respond/ No deseo responder
INCLUDE THE INCOME OF ALL THE FAMILY MEMBER THAT LIVE WITH YOU/ INCLUYA LOS INGRESOS DE TODOS LOS QUE VIVEN CON USTED
Have you and your household experienced any periods of financial stress in the past year (for example, skipping rent or utilities payments, difficulty paying medical bils, etc.)?
¿Ha experimentado usted y su familia algún período de estrés financiero durante el año pasado (por ejemplo, dejaron de pagar el alquiler o los servicios públicos, tuvieron dificultades para pagar las facturas médicas, etc.)?
Yes/ Si No
Please explain. Favor de explicar.
Which of the following governmental supports do you utilize (select all that apply):
¿Cuál de las siguientes ayudas gubernamentales utiliza (seleccione todas las que correspondan):
Supplemental Nutrition Assistance Program (SNAP)/Food Stamps / Programa de Asistencia Nutricional Suplementaria (SNAP)/Estampillas de Comida
The Special Supplemental Food Program for Women, Infants, and Children (WIC) / El Programa Especial de Alimentación Suplementaria para Mujeres, Bebés y Niños (WIC)
Subsidized Housing, Housing Vouchers, and Public Housing Programs / Vivienda subsidiada, vales de vivienda y programas de vivienda pública
Temporary Assistance for Needy Families (TANF)/Welfare / Asistencia Temporal para Familias Necesitadas (TANF)/Bienestar Social
Earned Income Tax Credit (EITC) / Ganancia de crédito en impuestos por ingresos del trabajo (EITC)
None of the above / Ninguna de las anteriores
Supplemental Nutrition Assistance Program (SNAP)/Food Stamps / Programa de Asistencia Nutricional Suplementaria (SNAP)/Estampillas de Comida
The Special Supplemental Food Program for Women, Infants, and Children (WIC) / El Programa Especial de Alimentación Suplementaria para Mujeres, Bebés y Niños (WIC)
Subsidized Housing, Housing Vouchers, and Public Housing Programs / Vivienda subsidiada, vales de vivienda y programas de vivienda pública
Temporary Assistance for Needy Families (TANF)/Welfare / Asistencia Temporal para Familias Necesitadas (TANF)/Bienestar Social
Earned Income Tax Credit (EITC) / Ganancia de crédito en impuestos por ingresos del trabajo (EITC)
None of the above / Ninguna de las anteriores
Photos and Video-recording:
As part of this program, you and your child may be photographed or video-recorded while playing alone or playing with other children. Such recordings can be useful in training staff, teaching students about child development, making presentations at professional conferences, and making promotional material for our program. We are requesting your permission to use the photos and video recordings of you and your child in such a manner. Your names might be used in connection with those recordings.
Fotos y grabación de vídeo:
Como parte de este programa, usted y su hijo pueden ser fotografiados o grabados en video mientras juegan solos o con otros niños. Tales grabaciones pueden ser útiles en el entrenamiento de nuestro personal, clases sobre el desarrollo infantil para estudiantes, presentaciones en conferencias profesionales y en materiales promocional para nuestro programa. Estamos solicitando su permiso para utilizar las fotos y grabaciones en vídeo que incluyen a usted o a su hijo de tal manera. Sus nombres pueden ser utilizados con la conexión de esas grabaciones.
* must provide value
YES I authorize/ SI autorizo
NO I do not authorize the University of Texas at Dallas to record me and my child on videotape and/or photograph during play sessions and to use those recordings for any educational or promotional purpose/ NO autorizo a la Universidad de Texas en Dallas a grabar a mi hijo o a mí en vídeos o fotografías durante sesiones de juego y a utilizar esas grabaciones para propósitos educativos o promocionales.
YES I authorize/ SI autorizo
NO I do not authorize the University of Texas at Dallas to record me and my child on videotape and/or photograph during play sessions and to use those recordings for any educational or promotional purpose/ NO autorizo a la Universidad de Texas en Dallas a grabar a mi hijo o a mí en vídeos o fotografías durante sesiones de juego y a utilizar esas grabaciones para propósitos educativos o promocionales.
Researchers at The University of Texas at Dallas are consistently looking for families like you to participate in research studies about children's development. Your participation contributes to scientific research, and you may be compensated for your time. If you would be willing to be contacted about future research studies, please fill out the portion below. Your willingness to be contacted does not require you or your child to participate, it simply allows us to ask you if you'd like to be involved. Los investigadores de la Universidad de Texas en Dallas buscan constantemente familias como usted para que participen en estudios de investigación sobre el desarrollo de los niños. Su participación contribuye a la investigación científica y su tiempo puede ser compensado. Si está dispuesto a que lo contactemos para futuros estudios de investigación, llene la parte que aparece a continuación. Su disposición para ser contactado no se requiere a usted o a su hijo a participar, simplemente nos permite preguntarle si le gustaría participar.
* must provide value
YES I wish to give the staff of the UT Dallas Center for Children and Families permission to contact me in the future for the purpose of asking if I and/or my child/ren would like to participate in a research study/ SI deseo dar permiso al personal del Centro de niños y familias de UT Dallas para que me contacten en el futuro con el fin de preguntar si mi/s hijo/s y/o yo estamos interesados en participar en un estudio de investigación
NO I do not wish to give the staff of the UT Dallas Center for Children and Families permission to contact me in the future for the purpose of asking if I and/or my child/ren would like to participate in a research study/ NO deseo dar permiso al personal del Centro de niños y familias de UT Dallas para que me contacten en el futuro con el fin de preguntar si mi/s hijo/s y/o yo estamos interesados en participar en un estudio de investigación
YES I wish to give the staff of the UT Dallas Center for Children and Families permission to contact me in the future for the purpose of asking if I and/or my child/ren would like to participate in a research study/ SI deseo dar permiso al personal del Centro de niños y familias de UT Dallas para que me contacten en el futuro con el fin de preguntar si mi/s hijo/s y/o yo estamos interesados en participar en un estudio de investigación
NO I do not wish to give the staff of the UT Dallas Center for Children and Families permission to contact me in the future for the purpose of asking if I and/or my child/ren would like to participate in a research study/ NO deseo dar permiso al personal del Centro de niños y familias de UT Dallas para que me contacten en el futuro con el fin de preguntar si mi/s hijo/s y/o yo estamos interesados en participar en un estudio de investigación
Signature of Mother, Father, Legal Guardian Firma de Madre, Padre, Tutor Legal
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